–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
žiadateľ
Okresný úrad                                                                                         Odbor cestnej dopravy                                                                                        a pozemných komunikácii                                                                                       Hviezdoslavova 36                                                                                         915 41  Nové Mesto nad Váhom 

Vec : Žiadosť o povolenie na zvláštne užívanie. 
Žiadam o povolenie na zvláštne užívanie štátnej cesty : .............................. .......... Miesto:..................................................................................................................... Dôvodu:................................................................................................................................... 
V čase od : ........................................  do : ........................................................... 
Za dodržanie podmienok rozhodnutia bude zodpovedať meno / č.tel. 
:........................................................................................................................ 
V ............................ dňa : .............................. 

                                                                              podpis ( pečiatka) 
Prílohy :
1.	Stanovisko SSC SÚ ............................ 
2.	Stanovisko OR PZ OPDI..................... 
3.	Správneho poplatku - kolok